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淄博市第一醫院燒傷整形與創面修復科開展病歷書寫專題培訓
發布日期：2026-01-08 瀏覽量:?820次
為進一步夯實醫療質量根基，規范臨床病歷書寫，助力科室高質量發展，近日，燒傷整形與創面修復科組織了一場內容詳實、針對性強的病歷書寫專題培訓。特邀張店院區醫務科科長肖龍仁進行授課，為科室全體醫生帶來一場深入淺出、實用性強的專業指導。
培訓聚焦臨床病歷書寫的核心要求與常見問題。肖龍仁介紹了如何使用新電子病歷系統高效、高質量地完成病歷書寫工作。重點解讀及強調了醫療質量安全核心制度及病歷書寫規范對首次病程、首次上級醫師查房記錄、術前討論、術后首次病程等重點診療節點的書寫要求。
結合科室實際臨床病例及病歷質控中的常見問題，具體講解如何規范、完整、準確、如實的書寫病歷，如何在病歷中完整呈現三級醫師水平及臨床診療思維，如何體現醫患溝通及風險告知，以及在病歷書寫中的法律風險防范要求，講解緊貼臨床工作實際需求。同時，還就如何合理、高效使用病歷系統模板進行交流討論，建議科室統一規范、優化科室專業模板，旨在將“十八項核心制度”的要求固化于日常書寫流程中，實現規范化與效率的雙提升。最后強調了病案首頁填寫質量在專科評估及公立醫院績效考核的重要性，以及下一步如何利用病歷系統進行無紙化、閉環式的電子病歷質控。
燒傷整形與創面修復科主任王成表示，本次培訓“干貨”滿滿，有效疏通了制度落地的“最后一公里”，為科室醫療安全與內涵建設的持續改進注入了新動力。科室全體人員將認真學習培訓內容，把規范寫進病歷，把安全留給患者，把高質量發展寫進學科未來。